Sağlık Bakanlığından yapılan yazılı açıklamada, Bursa Şevket Yılmaz Hastanesi'nde 26 Mayısta saat 02.00 civarında çıkan ve 8 vatandaşın yaşamını yitirdiği yangınla ilgili Bakanlık inceleme ve soruşturmasının tamamlandığı bildirildi. Bakanlık Teftiş Kurulu Başkanı Muhammet Gedik ve müfettişlerce sürdürülen, bilirkişiler ve bilim adamlarının desteğiyle sonuçlandırılan soruşturmada, yangının çıktığı B-2 katındaki radyolojik görüntüleme (MR-tomografi-ultronografi) hizmetlerinin sunulduğu yerin, 1 Eylül 2005'de yapılan görüntüleme merkezi ihalesini kazanan Burtom Özel Sağlık Tesisleri isimli şirketin kontrolünde ve kullanımında olduğu belirlendi. Daha önce ecza deposu olan yerin radyolojik görüntüleme hizmetleri için düzenlendiği ifade edilen soruşturma raporunda, bu değişikliklerin Sağlık Bakanlığının 09.05.2000 tarihli 2000/45 sayılı genelgesine göre projelendirilmesi ve değişiklik projesinin Bakanlıkça tasdik edildikten sonra uygulamaya geçirilmesi gerekirken bunun yapılmadığı ifade edildi. İhaleyi alan firma tarafından yapılan kablolamalarda, 2002 yılında yayımlanan Binaların Yangından Korunması Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre halojen free ve yanmaz kablo kullanılması gerekirken firmanın yaptığı kablolamaların yönetmelik hükümlerine uygun olmadığı kaydedildi. Hastanenin yangın alarm sisteminin 2007 yılı Nisan ayından itibaren çalışmadığı tespit edilen raporda, hastane genelinde kullanılan yangın alarm sisteminin revize edilerek aktif hale getirilmediği de belirtildi. -''TIBBİ DONANIM AÇISINDAN EKSİKLİK YOK''- Soruşturma kapsamında, yangın öncesinde yoğun bakım ünitesinde bulunan ve yangın dolayısıyla tahliye edilen 16 hastadan 8'inin exitus (hayatını yitirmesinde) olmasında kasıt, ihmal ve kusur olup olmadığı, bu hastaları taşıyan nöbetçi personelin ihmallerinin bulunup bulunmadığı, gereken gayret ve çabanın gösterilip gösterilmediği, yoğun bakım ünitesinin usulüne uygun yapılandırılıp yapılandırılmadığı, hastaların tahliyesinin gerektiği gibi yapılabilmesi için uygun altyapı oluşturulup oluşturulmadığı da incelendi. Bu kapsamda şu sonuçlara ulaşıldı: ''Bursa Şevket Yılmaz Devlet Hastanesi Genel Yoğun Bakım Ünitesi, Sağlık Bakanlığı'nın 13.08.2007 tarih 17086 (2007/73) sayılı genelgeleri ile belirtilen ve 03.04.2008 tarih ve 11395 sayılı genelge ile revize edilen yoğun bakım üniteleri standartlarını düzenleyen genelgeye uygun olarak yapılandırılmıştır. Yoğun bakım ünitesinin biri ameliyathane tarafında diğeri de genel hastane koridoruna açılan iki ayrı çıkışının olduğu, enfeksiyon tecrit odasının bulunduğu dolayısı ile acil tahliye yönünden gerekli alt yapı ve donanımının yönetmeliklere uygun olduğu tespit edilmiştir. Yoğun bakımın üçüncü katta olmasının tıbbi bir sakıncasının görülmediği, gerek Türkiye'de ve gerekse yurt dışındaki hastanelerde yoğun bakımların farklı katlarda olabildiği, tıbbi donanım açısından değerlendirildiğinde, yoğun bakım ünitesinde gerekli tıbbi donanımın bulunduğu, eksik herhangi bir cihaz ya da malzeme olmadığı, ambu (manuel solunum yaptırmaya yarayan alet) vb. cihazların yeterli sayıda olduğu anlaşılmıştır.'' -''VENTİLATÖRLER DEVRE DIŞI KALDI''- Yangın nedeniyle yoğun bakım ünitesinde, 02.05-02.10 saatlerinde ventilatörlerin devre dışı kaldığı belirtilen raporda, olay anında kuru hava ve oksijen taşıyan boruların yüksek ısıya bağlı olarak zarar görmesinin ventilatörlerin çalışmamasına neden olduğu kaydedildi. Ventilatörlerdeki bu problemin yoğun bakım çalışanlarınca fark edildiği, nedeni anlaşılmaya ve düzeltilmeye çalışılırken ortamda yanık kokusu ve duman oluştuğu, öncelikle ventilatöre bağlı olmayan ve spontan solunumu bulunan 3 hastanın yoğun bakımdan dışarıya çıkarıldığı belirtildi. Kamera kayıtları ve ifadelerden anlaşıldığı üzere, kısa süre içinde yoğun bakımın, kesif ve içeriye girilmesine imkan tanımayacak derecede dumanla dolduğuna işaret edilen raporda, yoğun duman nedeniyle sağlık personelinin yoğun bakıma bir süre tekrar giremediği, diğer hastalara müdahale edilme imkanı olmadığı kaydedildi. Yoğun bakıma yaklaşık 20-25 dakika sonra itfaiye çalışanlarının yardımıyla tekrar girilebildiği ifade edildi. Hastaların yoğun bakımdan çıkartılıp alt katlara indirilme sürecinde ambu ile destek sağlanabileceğine dikkat çekilen raporda, ''Ancak bu aşamada katta bulunan sağlık personeli ve itfaiye elemanları önceliği hastaların hızla nakline verdiği, bu süre zarfında solunum desteği sağlanmamasının beyin ölümü oluşmasında katkısının bulunması ihtimaline rağmen hastaların, hayati organ fonksiyonlarının kaybının nakil sırasında değil, yoğun bakımda solunum desteğinden uzak kaldıkları sürede gerçekleşmiş olmasının muhtemel olduğu düşünülmüştür'' denildi. -''YOĞUN BAKIMDA VE AMBULANSLA NAKİLDE SAĞLIK PERSONELİNİN İHMALİ YOK''- İtfaiye yardımıyla girilebilen genel yoğun bakım ünitesinde bulunan toplam 16 hastanın 15 dakika içerisinde il içindeki başka hastanelere ambulanslarla nakledildiği bildirilen raporda, yoğun duman nedeniyle 2 hastanın itfaiye kurtarma araçlarıyla pencereden, diğer hastaların ise yoğun bakıma açılan koridorlardan asansöre götürülmek ve asansörle indirilmek yoluyla tahliye edildiği belirtildi. Raporda, şu görüşlere yer verildi: ''Hastaların yoğun bakımdan çıkarılarak ambulanslara yerleştirilip değişik hastanelere yönlendirilmeleri ve bu sırada solunum desteği sağlanmaya çalışılmasına rağmen yoğun bakımda ventilatörsüz geçen süre içinde beynin oksijensiz kalmasına bağlı geri dönüşümü olmayan değişiklikler geliştiğinden resüssitasyon çabaları sonuç vermemiştir. Dolayısı ile yukarıda arz edilen nedenlerle yoğun bakımda ve ambulans ile nakilde görevli sağlık personelinin 8 hastanın exitus olmasında ihmalinin bulunmadığı kanaatine varılmıştır. Öte yandan, Adli Tıp Kurumu'ndan 8 hastanın kesin ölüm sebebini gösteren rapor henüz gelmemiştir. Adli Tıp Kurumu'nun kesin ölüm sebeplerini gösteren raporu geldiğinde gerekli inceleme ve/veya değerlendirmeler ayrıca yapılacaktır.'' AA